نحوه پیگیری موارد HSIL بر مبنای آخرین دستورالعمل ASCCP

ضایعات داخل سلولهای پوششی با درجه بالا یا HSIL

در 60% زنانی که گزارش سیتولوژی در پاپ اسمیرشان بصورت [HSIL[1 است، در بررسی هیستولوژیک که در هنگام کولپوسکوپی بدست آمده +CIN 2 یافت می شود. به همین دلیل برداشت سریع ناحیه ترانسفورمیشن برای بسیاری از زنان توصیه می گردد. در هنگام کولپوسکوپی در 2% موارد HSIL، کانسر سرویکس یافت می شود، که حتی با وجود پیگیری ها، با افزایش سن خطر کانسر سرویکس بیشتر نیز می گردد (در زنان 24-21 ساله این ریسک کمتر است). در یک بازه زمانی 5 ساله ریسک ایجاد کانسر سرویکس در زنان 30 سال به بالا 8% است که با توجه به نتیجه تست HPV این ریسک اصلاح می شود. کسب نتیجه HSIL به همراه HPV منفی (هرچند بسیار نادر است) ریسک ابتلاء به +CIN 3 را در فاصله زمانی 5 ساله به 29% می رساند، درحالیکه تنها 7% آنها دچار کانسر می شوند. در مطالعه KPNC، این اعداد برای زنان 30 سال به بالای، HPV مثبت مبتلا به HSIL، به ترتیب 50% و 7% بود.

در مواردیکه نتیجه HPV در مورد زنان مبتلا به HSIL مشخص است، می توان از آن برای تعیین استراتژی بعدی کمک گرفت (از جمله انتخاب روش برش جراحی سریع و سیتولوژی به همراه کولپوسکوپی در مواردیکه +CIN2 شناسایی نشده است). امروزه مشخص شده حساسیت کولپوسکوپی برای تشخیص +CIN2 کمتر از آن چیزی هست که تصور می شد. در صورت مشاهده زخم یکپارچه بزرگ[2] و یا چندین ضایعه غیرمتصل[3] در هنگام کولپوسکوپی باید چندین بیوپسی انجام شود.


نحوه پیگیری نتایج HSIL

"نتایج HSIL" را باید مطابق موارد ذیل پیگیری نمود.

- در صورت گزارش HSIL، به جز در جمعیت های ویژه انجام فوری یک برش لوپ الکتروسرجیکال و یا کولپوسکوپی (همراه با ارزیابی آندوسرویکس) توصیه می شود. اتخاذ تصمیم به انجام سیتولوژی به تنهایی و یا به همراه HPV غیر قابل قبول است.

- برای زنانیکه سریعاً با LEE پیگیری نشده اند، صرف نظر از نتیجه HPV کولپوسکوپی توصیه می شود.

- در صورت گزارش HSIL، چنانچه کفایت نمونه در کولپوسکوپی نامناسب باشد، یک روش جراحی تشخیصی[4] توصیه می شود (به استثناء خانم های باردار).

- چنانچه کفایت نمونه در کولپوسکوپی مناسب بود، بیماران به طور کلی در دو گروه قرار می گیرند:

1- نمونه منفی و یا حداکثر CIN1 تشخیص داده می شود.

2- نمونه به صورت CIN2، CIN3 و یا CIN2,3 گزارش می شود.

شایان ذکر است که جراحی تشخیصی در موارد ذیل نباید انجام شود:

- مواردی که کولپوسکوپی انجام نشده است،

- مواردی که در هیستولوژی CIN2,3 تشخیص داده نشده است،

- مواردی که در ارزیابی اندوسرویکس CIN2، CIN3، CIN2,3 و CIN درجه بندی نشده، مشخص شده است.

رسیدگی به زنان مبتلا به CIN 1 بدون ضایعه یا بدنبال ASC-H و یا HSIL:

نمود هیستولوژیک عفونت HPV، به صورت CIN 1 است. اگرچه بیشتر ضایعات CIN 1 با انواع انکوژنیک HPV همراه هستند، ولی دیده شده که در CIN 1 نسبت به CIN 3، HPV-16 شیوع کمتری دارد. پیگیری موارد CIN 1 مشابه با موارد ASC-US و یا LSIL است که تست HPV آنها هم مثبت بوده و در هیستولوژی CIN گزارش نشده است. پیشرفت بیماری به سمت CIN 2 شایع نیست.

ریسک CIN 3 نهفته در میان زنانیکه در بیوپسی کولپوسکوپی آنها CIN 1 گزارش شده، به ریسک اولیه گزارش شده در سیتولوژی بستگی دارد. مطالعات KPNC نیز نشان داد که اگر بدنبال تشخیص ASC-US یا LSIL، CIN1 گزارش شده باشد، شانس تبدیل CIN1 به CIN3 کمتر است، اما در صورت تشخیص موارد HSIL، ASC-H و AGC این احتمال اساساً بالاتر خواهد بود.

"نتایج CIN1 یا بدون ضایعه بدنبال ASC-H و یا HSIL" را باید مطابق موارد ذیل پیگیری نمود.

- در صورتی که معاینه کولپوسکوپی کافی و نمونه آندوسرویکال منفی بوده باشد، صرفاً می توان با انجام تست دوگانه در ماههای 12 و 24، بیمار را پیگیری نمود.

- در صورتی که +CIN2 از نظر بافت شناسی مشخص نشده باشد، می توان روش برش تشخیصی و یا مرور مجدد تمام یافته های سیتولوژیک، هیستولوژیک و کولپوسکوپیک را توصیه نمود.

- در صورت درخواست انجام تست دوگانه و منفی شدن هردو، انجام مجدد تست ظرف 3 سال توصیه می گردد.

- در صورتی که هر یک از تست های دوگانه غیرطبیعی شدند، تکرار کولپوسکوپی توصیه می شود.

رسیدگی به زنان مبتلا به CIN1 در هنگام نمونه برداری از آندوسرویکس

درصورتی که CIN1 در موقع نمونه برداری آندوسرویکال بدنبال اختلالات کم اهمیت تر (بدنبال گزارش ASC-US و یا LSIL در سیتولوژی و یا در مواردیکه HPV-16 مثبت، HPV-18 مثبت و یا موارد مثبت پایدار سایر HPV های انکوژنیک گزارش شده باشد) کشف شود ولی در بیوپسی با کولپوسکوپی CIN2+ کشف نشده باشد، برای رسیدگی باید از شیوه نامه ASCCP مربوط به CIN1، همراه با تکرار نمونه گیری آندوسرویکال ظرف 12 ماه تبعیت نمود.

در مورد زنان مبتلا به CIN1 در موقع نمونه گیری آندوسرویکال توأم با گزارش سیتولوژی ASC-H، HSIL یا AGC، یا توأم با گزارش بیوپسی کولپوسکوپی به صورت CIN2+، باید رسیدگی مطابق شیوه نامه ASCCP مربوط به اختلالات خاص توصیه شود. در مورد زنانی که درمان نشده اند، تکرار نمونه گیری آندوسرویکال موقع ارزیابی آنها از نظر دیگر اختلالات توصیه می شود.

اداره CIN 1 در نمونه های آندوسرویکال به توجه ویژه ای نیاز دارد. در استراتژی های سنتی، توصیه به برداشت کامل در مواردی است که CIN در نمونه های اندوسرویکس گزارش شده باشد. غالباً نمونه های آندوسرویکس به ترشحات اگزوسرویکس آلوده می شوند. ریسک ابتلا به CIN 2+ در زنانی که در نمونه آندوسرویکس CIN 1 دارند، کم است.


CIN1 در جوامع خاص

زنان 24-21 ساله

"نتایج CIN1 در زنان 24-21 ساله" را باید مطابق موارد ذیل پیگیری نمود.

- در صورت گزارش CIN1 در زنان 24-21 ساله، بدنبال گزارش سیتولوژی ASC-US یا LSIL، تکرار سیتولوژی در فواصل 12 ماهه توصیه می شود. پیگیری با انجام تست HPV توصیه نمی شود.

- در صورت گزارش ASC-US یا بدتر، در هنگام پیگیری 24 ماهه، کولپوسکوپی توصیه می شود. بعد از کسب 2 نتیجه منفی متوالی، غربالگری روتین توصیه می گردد.

- در صورت گزارش CIN1 در زنان 24-21 ساله، بدنبال گزارش سیتولوژی ASC-H یا HSIL، مراقبت بمدت حداکثر 24 ماه، با استفاده از کولپوسکوپی و سیتولوژی (هر دو) در فواصل 6 ماهه توصیه می گردد (بشرطی که معاینه کولپوسکوپی کافی و ارزیابی آندوسرویکال منفی باشد).

- در صورت تشخیص CIN2 ،CIN3 یا CIN2,3 در هیستولوژی، برای رسیدگی به بیمار باید از شیوه نامه مربوط به زنان جوان مبتلا به CIN2 ،CIN3 یا CIN2,3 تبعیت نمود.

- در صورت تشخیص ضایعه کولپوسکوپی درجه بالا یا دوام سیتولوژی HSIL بمدت یکسال، بیوپسی توصیه می گردد. چنانچه HSIL بدون تشخیص CIN2+ باقی بماند، روش برش تشخیصی توصیه می گردد.

- اگر کولپوسکوپی ناکافی بود یا در نمونه برداری آندوسرویکال CIN2 ،CIN3 ،CIN2,3 و یا CIN درجه بندی نشده مشخص گردید، روش برش تشخیصی توصیه می شود.

- صرف نظر از سیتولوژی قبلی، درمان CIN1 در زنان 24-21 ساله توصیه نمی شود.


زنان باردار

درصورت گزارش CIN1 در زنان باردار، پیگیری بدون درمان توصیه می شود. درمان این زنان برای CIN1 غیرقابل قبول است.

CIN2 ،CIN3 و CIN2,3:

با وجودیکه تمایز بین CIN2 و CIN3 از لحاظ هیستولوژیک مشکل است، اما میزان عود و پیشروی به سمت کانسر در زنان مبتلا به CIN3 کمتر از CIN2 می باشد. CIN2 در آمریکا به جز شرایط خاص به عنوان آستانه درمان مورد توافق جمعی واقع شده است.

این آستانه نباید در مورد زنان مبتلا به CIN3 قطعی و مشخص[5] صرف نظر از سن یا اهمیت باروری آنها در آینده مدنظر قرار گیرد، زیرا در این افراد پیش زمینه قبلی برای سرطان تهاجمی وجود دارد. بعد از درمان +CIN2، ریسک عود در زنانی که نتایج تست دوگانه آنها در تمام دوره پیگیری تا زمان حال منفی بوده، کاملاً بالاست. بعد از کسب 2 نتیجه منفی از تست دوگانه در 2 سال اول بعد از درمان، این ریسک شبیه زنان دارای نتیجه منفی پاپ اسمیر می شود، که در این صورت هر 3 سال باید معاینات نظارتی انجام شود.

هدف از غربالگری در دوران بارداری شناسایی کانسر سرویکس است و CIN3 خطری برای بارداری و مادر ایجاد نمی کند. درمان در بارداری با ریسک بالایی ایجاد خونریزی و سقط جنین همراه است.

عدم تشخیص CIN 2+ در کولپوسکوپی زنانی که HSIL در سیتولوژی آنها گزارش شده، به معنی رد وجود ضایعات CIN 2+ نمی باشد، با اینحال کارسینوم نهفته بعید است. بنابراین زنان مبتلا به HSIL که روش تشخیصی سریع برایشان انجام نشده نیازمند پیگیری های با فاصله نزدیک می باشند.


پیگیری زنان مبتلا به CIN2 ،CIN3 و CIN2,3

"نتایج CIN2 ،CIN3 و CIN2,3 " را باید مطابق موارد ذیل پیگیری شود.

رسیدگی ابتدایی:

- در صورت تشخیص هیستولوژیکCIN2 ،CIN3 و CIN2,3، اگر کفایت نمونه در کولپوسکوپی مناسب بدست آید، برش و ablation (به جز زنان باردار و جوان) هر دو قابل قبول هستند،

- در صورت تشخیص هیستولوژیک CIN2 ،CIN3 و CIN2,3 و عدم کفایت نمونه در کولپوسکوپی و یا مشاهده CIN2 ،CIN3 ،CIN2,3 و یا CIN درجه بندی نشده در نمونه گیری آندوسرویکال، روش برش تشخیصی توصیه می شود. پیگیری صرفاً بالینی CIN2، CIN3 و CIN2,3 توأم با سیتولوژی پیاپی و کولپوسکوپی غیرقابل قبول است (به جز در زنان باردار و جوان)،

- در مورد CIN2 ،CIN3 و CIN2,3 هیسترکتومی به عنوان درمان اولیه قابل قبول نمی باشد.


پیگیری بعد از درمان:

- در مورد زنانی که از نظر CIN2 ،CIN3 و CIN2,3 درمان شده اند، انجام تست دوگانه در فاصله 12 و 24 ماهه توصیه می شود.

- در صورت منفی شدن هر دو تست، انجام مجدد آنها، ظرف سه سال توصیه می گردد.

- در صورت منفی شدن هر یک از تست ها، سیتولوژی همراه با نمونه گیری آندوسرویکال توصیه می گردد. چنانچه همه این تست ها منفی باشند، غربالگری روتین بمدت حداقل 20 سال توصیه می شود، حتی اگر در این مدت سن بیمار از 65 سال نیز عبور کند.

- تکرار درمان یا هیستروکتومی بر اساس یک تست مثبت HPV غیرقابل قبول است.

- اگر CIN2 ،CIN3 و CIN2,3 در حاشیه های نمونه که به روش برش تشخیصی و یا در نمونه آندوسرویکس بدست آمده شناسایی شود، ارزیابی مجدد با استفاده از سیتولوژی همراه با نمونه گیری آندوسرویکال، 6-4 ماه بعد از درمان اولویت دارد.

- انجام یک روش برش تشخیصی قابل قبول است.

- چنانچه تکرار روش تشخیصی امکان پذیر نیست، هیسترکتومی برای زنان مبتلا به تشخیص هیستولوژیک CIN2 ،CIN3 و CIN2,3 راجعه یا پایدار قابل قبول می باشد.

- در صورت گزارش HSIL در هریک از تست های دوگانه که بعد از 12 و 24 ماه انجام شده، روش برش تشخیصی توصیه می شود.


HSIL در جمعیت های ویژه

- زنان 21 الی 24 ساله

- در صورت گزارش HSIL در زنان 24-21 ساله، کولپوسکوپی توصیه می شود.

- در صورتی که CIN2+ در هیستولوژی مشخص نشده باشد، پیگیری بیمار تا 24 ماه، در فواصل 6 ماهه با استفاده از کولپوسکوپی و سیتولوژی توصیه می شود، البته به شرطی که کولپوسکوپی کافی و ارزیابی آندوسرویکس از نظر CIN1 منفی بوده باشد.

- در صورت تشخیص هیستولوژیک CIN2، CIN3 و CIN2,3، پیگیری ها باید بر اساس همین راهنما انجام شوند.

- اگر طی این دوره پیگیری یک ضایعه با گرید بالا در کولپوسکوپی تشخیص داده شود و یا HSIL بیشتر از یک سال در سیتولوژی باقی بماند، انجام بیوپسی توصیه می گردد.

- اگر HSIL بیشتر از دو سال بدون تشخیص CIN2+ باقی بماند، استفاده از یک روش تشخیصی برشی توصیه می شود، همینطور این روش برای مواقعی که کولپوسکوپی رضایت بخش نیست و یا CIN2، CIN3، CIN2,3 و CIN درجه بندی نشده در هیستولوژی تشخیص داده شده است، توصیه می شود.

- بعد از دو جواب سیتولوژی منفی و یا عدم وجود یک اختلال کولپوسکوپیک با گرید بالا، برگشت به غربالگری روتین توصیه می شود.

توجه 1:

این راهنما تاکید می کند که برای بدست آوردن نتیجه مناسب باید حتماً از روش هایی برای تست HPV استفاده شود که هم از لحاظ آنالیتیکال و هم از لحاظ کلینیکال معتبر بوده و تکرار پذیری، حساسیت کلینیکال، ویژگی و ارزش پیشگوئی کننده مثبت و منفی آنها برای اثبات وجود پره کانسر (CIN 2+)، توسط FDA تأئید شده باشد.


توجه 2:

منظور از تست HPV در این راهنما، فقط گزارش انواع پرخطر یا کانسروژنیک HPV می باشد و باید برای پیشگیری از درمان های بیش از حد و غیرقابل قبول یا overtreatment از گزارش انواع کم خطر HPV اجتناب نمود.



1: High-grade Squamous Intraepithelial Lesions = HSIL

2: large confluent lesions

3: multiple discrete lesions

4: diagnostic excisional procedure

5: unambiguous