Loading...
جدیدترین مطالب
مشاوره

پاسخ به سوالات پزشکی شما

چه تفاوتی بین تست های غربالگری دوران بارداری و دوران نوزادی وجود دارد؟

تست های غربالگری دوران بارداری بیشتر جهت پی بردن به اختلالات کروموزومی مهمی که منجر به عقب ماندگی ذهنی می...

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران (قسمت شانزدهم – مروری بر بیماری کم کاری مادرزادی تیروئید) قسمت اول

در ادامه مباحث قبلی به توضیح یک بیماری تقریبأ شایع در ایران که در این پروسه مورد غربالگری قرار می گیرد، می پردازیم.

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران  (قسمت شانزدهم – مروری بر بیماری کم کاری مادرزادی تیروئید)  قسمت اول

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان در ایران

(قسمت شانزدهم – مروری بر بیماری کم کاری مادرزادی تیروئید)

قسمت اول

 

 

در ادامه مباحث قبلی به توضیح یک بیماری تقریبأ شایع در ایران که در این پروسه مورد غربالگری قرار می گیرد، می پردازیم.

 

علت بیماری:

کم کاری مادرزادي تيروئيد يا CH (Congenital Hypothyroidsm) به نوعي از کم کاري تيروئيد اطلاق مي‌شود که از زمان تولد وجود داشته باشد. این بیماری یکی از شایعترین علل قابل پیشگیری عقب ماندگی ذهنی محسوب می شود. كم كاري تيروئيد به سه نوع دسته طبقه بندی می شود: اوليه (که در آن غده تیروئید توانایی ساخت هورمون تیروئید را ندارد)، ثانويه (نوع هيپوفيزي و یا مرکزی که در آن غده هیپوفیز منشاء اختلال در تولید هورمون TSH می باشد)، ثالثيه (هيپوتالاموسي و یا محیطی که ناشی از اختلال در فعالیت، سوخت و ساز و یا انتقال هورمون های تیروئید می باشد). در 85 درصد موارد کم کاری تیروئید از نوع اوليه است و در 15 درصد موارد از نوع ثانويه يا ثالثيه می باشد. در دو نوع اخیر كمبود TSH (هورمون تحريك كننده تيروئيد) و يا كمبود TRH(هورمون آزاد كننده تيروتروپين) باعث كمبود T4 (يكي از هورمون هاي تيروئيدي) و در نتیجه کم کاری تیروئید مي شود که ممکن است بصورت مادرزادي همراه با ديسپلازي سپتواپتيك (septo optic dysplasia) و شکاف کام بوده و يا در كودكي در اثر ضربه، عفونت، تومور هيپوفيز و يا ايديوپاتيك (بدون علت) به وجود آيد. اختلال در تولید TSH بندرت به تنهایی بچشم می خورد و عموماً با کمبود دیگر هورمون های هیپوفیز نیز همراه می باشد.

غده تیروئید در هفته 10- 4 جنینی تکامل یافته و در جلوی گردن مستقر می شود. وجود اختلال در تشکیل و یا در مسیر حرکت بافت تیروئید می تواند باعث آپلازی (عدم تشکیل)، دیسپلازی (تشکیل ناقص) و یا قرارگیری غده تیروئید در محلی نابجا (اکتوپیک) گردد.

در دوران جنینی، غده تیروئید همچون دیگر دوران زندگی برای سنتز هورمون ها به وجود مقدار کافی از ید نیاز دارد و در زمان بارداری با غده تیروئید مادر بر سر جذب ید رقابت می کند. در مناطق دچار کمبود ید، وجود این رقابت منجر به بزرگ شدن غده تیروئید یا گواتر می شود. تولید یا سنتز هورمونهای این غده یعنی تیروکسین (T4) و تری یدو تیرونین (T3) تحت کنترل هورمون TSH (مترشحه از غده هیپوفیز) صورت می گیرد. ترشح TSH هم تحت تاثیر فعالیت TRH (مترشحه از هیپوتالاموس) می باشد. علاوه بر نقش تنظیمی TSH و TRH، غلظت هورمونهای تیروئید در بدن تحت تاثیر عوامل دیگری نیز می باشد، از قبیل: ناشتایی طولانی مدت، سوءتغذیه مزمن، بیماریهای حاد و شدید و مصرف برخی از داروها که در این موارد علیرغم نرمال بودن غلظت T4 آزاد و TSH، غلظت T3 کاهش یافته و در نتیجه کاتابولیسم کاهش می یابد.

TBG (Thyroxin Binding Globulin) نوعی پروتئین است که در کبد ساخته شده و وظیفهٌ حمل هورمونهای تیروئید در خون را بر عهده دارد. غلظت TBG در دوران بارداری و جنینی افزایش می یابد و مصرف داروهایی مانند فنی توئین، فنوباربیتال و کاربامازپین باعث کاهش غلظت آن می گردد. در ضمن کاهش TBG در سندرم نفروتیک مادرزادی، بدلیل کاهش تولید کبدی و یا افزایش دفع ادراری آن، نیز دیده می شود.

تیروئید تنها منبع تولید T4 در بدن است، در حالیکه قسمت اعظم T3 از تغییرات صورت گرفته برروی T4 (در بافت های محیطی بدن) بدست می آید.

حدود 70% تیروکسین (T4) موجود در خون به TBG و میزان کمتری از آن به پروتئین های دیگر مثل آلبومین متصل می شود و فقط حدود 3% آن به صورت آزاد (Free T4) در خون گردش می کند. حدود نیمی از T3 نیز به TBG و اندکی کمتر از 50% آن به آلبومین متصل و فقط 3/0% آن به صورت آزاد (Free T3) در خون وجود دارد.

نيمي از تكامل مغز انسان در شش ماه اول بعد از تولد صورت مي گيرد که این فرآیند تا تا سه سالگی تکمیل می شود. در این فرآیند هورمون تيروئيد براي رشد و تکامل سیستم عصبی و مغز نقشی اساسی دارد. در دوران بارداری هورمونهای T4 و T3 از جفت عبور کرده ولی TSH قابلیت عبور از جفت را ندارد. آنتی بادی های ضد تیروئید نیز قابلیت عبور از جفت را دارند و می توانند باعث بروز کم کاری و یا پرکاری در تیروئید نوزاد شوند. زمان دقيق و بحراني اثرات کمبود هورمون تيروئيد معلوم نيست، ولي کم کاری تیروئید هر چه زودتر تشخيص داده شود، احتمال عقب ماندگي مغزي نوزاد نیز كمتر خواهد بود. ضريب هوشي کودکانی كه کم کاری تیروئیدشان در زير سه ماهگی تشخيص داده و درمان شده است، بيشتر از 90 مي باشد، ولي بعد از سه ماهگي ممكن است اين ضريب هوشي تنها در یک سوم کودکان مشاهده می گردد.

حدود یک سوم T4 مادری از جفت عبور کرده و نقش بسزایی در تکامل جنینی ایفا می کند، بخصوص زمانی که غده تیروئید جنین هنوز قادر به تولید T4 نمی باشد (یعنی تا 20 هفتگی که غده تازه شروع به تولید T4 کرده و بتدریج سطح آن افزایش می یابد). بنابراین در صورت عدم کنترل دقیق مادر مبتلا به کم کاری تیروئید، ممکن است جنین وی دچار مشکلات عصبی شود. حساسترین زمان ابتدای سه ماهه سوم بارداری و دومین زمان حساس در تکامل سیستم عصبی مغزی، ماه اول تولد نوزاد می باشد. اما این سیستم کماکان تا سن 4-3 سالگی، به غلظت هورمونهای تیروئید وابسته خواهد بود.

در نوزادان نارس بدلیل عدم تکامل سیستم هیپوتالاموس – هیپوفیز – تیروئید و شیوع مشکلات سلامتی، میزان شیوع کم کاری گذرای تیروئید و سندرم هایپوتیروکسینمیای گذرا بالا می باشد.

بلافاصله پس از تولد در نوزاد طبیعی و فول ترم (نوزادانی که سروقت بدنیا آمده اند)، TSH بطور ناگهانی افزایش یافته (TSH surge) و حتی می تواند در 30 دقیقه اول پس از تولد به حدود 70 mIU/l برسد. این افزایش معمولاً 5-3 روز بعد از تولد فروکش می کند. افزایش سریع TSH باعث افزایش 2 تا 6 برابری سطح T3 و T4 شده، که تا هفته 5-4 تولد نیز ادامه خواهد داشت.

به علت وجود علائم غيراختصاصي و خفيف در بدو تولد، تنها كمتر از يك سوم نوزادان ‌از روي علائم كلينيكي تشخيص داده مي شوند و اين مسئله اهميت انجام آزمايش هاي شناسایی موارد هيپوتيروئيدي به شكل بيماريابي پاراكلينيكي (=غربالگری) را برای تمام نوزادان در ابتداي تولد مشخص مي سازد. تعداد قابل ملاحظه اي از اين نوزادان ممكن است در آزمايش‌هاي غربالگری اوليه سالم تلقي شوند، ولي علائم نارسايي در آنها به تدريج آشكار خواهد شد. علت اين پديده وجود باقيمانده نسج فعال در بدو تولد است (هيپوپلازي-اكتوپي) که با رشد نوزاد به تدريج نارسا شده و ديگر تكافوي جثه بيمار را در كودكي نخواهد داد.

کم کاری مادرزادی تيروئيد، با اختلاف زياد در صدر شايع‌ترين انواع کم کاري تيروئيد قرار مي‌گيرد، طوري که حدود 90 درصد از موارد ابتلا به کم کاری تيروئيد در نوزادان، از این نوع (دیس ژنزی) می باشد. کم کاري مادرزادي تيروئيد هنگامي ايجاد مي‌شود که قسمتي از سيستم تيروئيد جنين به درستي تشکيل نشود، در مناطق برخوردار از ید کافی عامل 85% CH همین دیس ژنزی غده تیروئید می باشد. گاهي اوقات اين نقص به خاطر آن است که غده تيروئيد دقيقاً در محل درست خود تشکيل نشده است (Ectopy). در برخي موارد هم جاي غده تيروئيد درست است، اما (غده) به طور کامل رشد نکرده است. در موارد نادري هم ممکن است غده تيروئيد نتواند هورمون تيروئيد را به شکل صحيح ترشح نماید (Dysmorphogenesis). شایعترین علت این اختلال نقص در عملکرد نوعی آنزیم پراکسیداز است. در همه اين موارد، نوزاد به عارضه‌اي به نام "اختلال در بيوسنتز هورمون تيروئيد" مبتلا مي‌شود. ژن‌هايي که عامل ايجاد این بيماري هستند هم از طرف پدر و هم از طرف مادر به ارث مي‌رسند. والديني که يک کودک مبتلا به کم کاري مادرزادي تيروئيد دارند، احتمال آنکه يک نوزاد ديگر مبتلا به اين عارضه به دنيا بياورند، در هر زايمان 1 به 4 خواهد بود.

کم کاری تیروئید مادرزادی گذرا (موقت)

تقريباً در 10 درصد از نوزادانی که دچار کم کاری مادرزادی تیروئید هستند، این عارضه گذرا یا موقتی خواهد بود. پنج علت اصلی بروز این بیماری عبارتند از:

- مصرف داروهای ضد پرکاری تیروئید در دوران بارداری تیروئید در دوران بارداری توسط مادر (مانند متی مازول، پروپیل تیواوراسیل، آمیودارون و ...)،

- در معرض موادی که ید بالایی دارند (مثل مصرف جلبک های دریایی خوراکی، ید رادیو اکتیو، بتادین، شربت اکسپکتورانت و ...)،

- کمبود ید که به عنوان شایعترین علت کم کاری تیروئید گذرا در جهان گزارش شده است (بطور کلی افزایش و یا کاهش دریافت ید در مادر می تواند منجر به کم کاری مادرزادی تیروئید شود).

- وجود آنتی بادیهای بلوک کننده گیرنده تیروتروپین،

- مصرف داروهایی که بخاطر بیماریهای خود ایمنی غده تیروئید (مثل تیروئیدیت هاشیموتو و یا بیماری گریوز) جهت درمان کم کاری در دوران بارداری به مادر تجویز شده اند.

کم کاری مادرزادی گذرا تیروئید در کودک می‌تواند از چند روز تا چند ماه طول بکشد، اما نهایتاً به خودی خود برطرف می‌شود و به هیچ درمانی نیاز نخواهد داشت. اگر غده تیروئید در کودک شما در جایگاه درست خود تشکیل شده است و هیچ گونه ناهنجاری در شکل آن دیده نمی‌شود، به احتمال زیاد کم کاری تیروئید وی از نوع گذرا می‌باشد. کم کاری تیروئید که در اثر انتقال آنتی بادیهای مادری از جفت به بدن شیرخوار، می تواند حدود 6-3 ماه به طول انجامد. اثرات داروهای ضد تیروئید مصرفی توسط مادر نیز ممکن است از 3-2 هفته و گاه تا 2 ماه بر سنتز هورمون تیروئید نوزاد باقی بماند. تشخیص گذرا و یا دائمی بودن کم کاری تیروئید و در واقع تشخیص نهایی در هر نوزاد نیاز به پیگیری جدی و مستمر دارد.

  • صفحه 1 از 2
  • 1
  • 2



لطفاً برای ارسال نظر ابتدا وارد حساب کاربری خود بشوید
اگر تاکنون ثبت نام نکرده اید ، روی این لینک کلیک کنید
ابزارها

جستجو در سایت

 

ورود به سایت

نام کاربری:
کلمه عبور: