Loading...
مشاوره

پاسخ به سوالات پزشکی شما

چه تفاوتی بین تست های غربالگری دوران بارداری و دوران نوزادی وجود دارد؟

تست های غربالگری دوران بارداری بیشتر جهت پی بردن به اختلالات کروموزومی مهمی که منجر به عقب ماندگی ذهنی می...

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان (قسمت پنجم - اختلالات اسیدهای چرب) - بروز شده

در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از مهمترین اختلالاتی که طی این فرآیند مورد غربالگری قرار می گیرد، یعنی اختلالات اسیدهای چرب می پردازیم.

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان  (قسمت پنجم - اختلالات اسیدهای چرب) - بروز شده

آغاز غربالگری 58 اختلال متابولیک نوزادان

(قسمت پنجم - اختلالات اسیدهای چرب)

 

بروز شده : 96/05/04

در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از مهمترین اختلالاتی که طی این فرآیند مورد غربالگری قرار می گیرد، یعنی اختلالات اسیدهای چرب می پردازیم.

 

اختلالات اسیدهای چرب

- الگوی وراثتی این اختلالات، الگوی اتوزومال مغلوب است و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. به همین دلیل شیوع این بیماریها در ازدواج های فامیلی بیشتر است.

- تقریباً یک سوم انرژی در انسان ازطریق اسیدهای چرب تأمین می‌شود. چربی غذایی بیشتر به شکل تری‌گلیسرید بوده و درخلال پروسه‌ی سوخت و ساز، اسیدهای چرب آزاد[1] و مونوآسیل گلیسرول‌ها در روده باریک جذب می‌شوند.

- اسیدهای چرب در سلول‌های مخاط ‌روده مجدداً استریفیه و تری‌گلیسریدها باز تولید می‌شوند. تری گلیسرید مجددأ طی فرآیند لیپولیز به اسیدهای چرب تبدیل می شود. اسیدهای چرب در میتوکندری ها طی فرآیند β- اکسیداسیون اکسید شده و منجر به تولید انرژی می کند.

- این مسیر، راه اصلی متابولیکی تولید انرژی در قلب٬ کبد و عضلات اسکلتی است. اهمیت این واکنش‌ها به‌ویژه در زمان ناشتایی مشخص می‌شود زیرا 80 درصد انرژی تولید شده در زمان ناشتایی ناشی ‌از سوخت‌و‌ساز و متابولیسم چربی‌ها می‌باشد.

- تجزیه اسیدهای چرب در میتوکندری‌ها، طی فرایندی که به آن β- اکسیداسیون اسیدهای چرب  (FAO= Fatty Acid Oxidation) می گویند صورت می گیرد. 

- فرآیند β- اکسیداسیون اسیدهای چرب شامل 4 مرحله است:
1- سیکل کارنیتین

2- بتا اکسیداسیون :از چهار واکنش متوالی تشکیل شده است که اولین واکنش تحت اثر آسیل کوآ دهیدروژناز قرار می گیرد و خود این آنزیم شامل 4 نوع مختلف ااست و شامل:

- آسیل کوآ دهیدروژناز زنجیر بسیار بلند (Very Long Chain Acyl Co A Dehydrogenase = VLCAD)،

- آسیل کوآ دهیدروژناز زنجیر بلند (Long Chain Acyl Co A Dehydrogenase = LCAD)،

- آسیل کوآ دهیدروژناز زنجیر متوسط (Medium Chain Acyl Co A Dehydrogenase = MCAD)،

- آسیل کوآ دهیدروژناز زنجیر کوتاه (ُShort Chain Acyl Co A Dehydrogenase = SCAD).

3- انتقال الکترونی

4- تولید اجسام کتونی

 

- کارنيتين (مشتقی از اسيد آمينه) در:

1- انتقال اسيدهاي چرب از سيتوزول به داخل ميتوکندري

2- تجزيه ي اسيدهاي آمینه به استيل کوآنزيم A طي فرآیند بتا-اکسيداسيون

3- در نهايت توليد انرژي مورد نياز است.

- کارنيتين يک مشتق اسيد آمينه است که براي انتقال اسيدهاي چرب از سيتوزول به داخل ميتوکندري و متعاقباً تجزيه ي اسيدهاي آمينه به استيل کوآنزيم A طي فرآیند بتا-اکسيداسيون و در نهايت توليد انرژي مورد نياز است.

- نقائص اکسیداسیون اسیدهای چرب در میتوکندری‌ها، گروه عمده‌ای از بیماری‌های نورومتابولیک ارثی بسیار مهم را سبب می‌شوند. حداقل 11‌ بیماری مربوط به اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب شناسایی شده‌است، که علت آنها کمبود یک آنزیم یا فاکتور ترانسپورتر می‌باشد که سن شروع بیماری و شدت حملات در هر بیماری با هم متفاوت می باشد.

- چندین بیماری حاصل از ناهنجاری های ژنتیکی در انتقال اسیدهای چرب زنجیر بلند در عرض غشاء میتوکندری دیده می شود. این بیماریها از کمبود میزان کارنیتین یا از نقص در سنتز و انتقال آسیل کارنیتین ها ریشه می گیرند.

- از آنجائیکه کارنیتین رل مهمی در متابولیسم اسیدهای چرب دارد بنابراین کاهش آن رل مهمی در اختلالات اسیدهای چرب دارد. 

- کمبود کارنیتین به دو نوع اولیه و ثانویه دیده می شود. کمبود اولیه کارنیتین حاصل نقصی در انتقال دهنده غشاء پلاسمایی با تمایل بالای کارنیتین در بافت های نظیر عضله، کلیه، قلب و فیبروبلاست ها (کبد ناقل متفاوتی دارد) می باشد. سطح کارنیتین خون و بافت ها بدلیل ناتوانی کلیه در بازجذب کارنیتین بشدت کاهش می یابد.

- کمبود شدید کارنیتین در عضله قلب و اسکلتی به طور جدی اکسیداسیون اسیدهای چرب زنجیر بلند را مختل می کند.

 

علائم بالینی:

نشانه‌ها در سه ارگان مهم بدن یعنی کبد، قلب و عضلات بروز می‌نمایند و عبارتند از:

تظاهرات کبدی معمولاً شدید و کشنده بوده و در زمان نوزادی یا شیرخواری با کاهش قند خون در غیاب کتوزیس، اختلال کارکرد کبد، تشنج و اسیدوز متابولیک بروزمی‌کند.

تظاهرات قلبی بیشتر به‌صورت کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و آریتمی در دوره‌ی شیرخواری و کودکی می‌باشد.

تظاهرات عضلانی از ویژگی فرمهای خفیف‌تر بیماری بوده و بیشتر در بزرگسالی دیده می‌شود و شامل درگیری عضلانی و رابدومیولیز (تحلیل عضلانی) می باشد. اکثر این بیماران در دوران کودکی با نشانه‌های قلبی یا کبدی مراجعه می‌کنند.

اولین تظاهر این بیماریها اغلب در اواخر دوره شیرخوارگی است.

در سنین بالاتر نشانه‌هایی چون خستگی زودرس، میالژی، ضعف عضلات پروکسیمال و حملات رابدومیولیز جلب توجه می‌نماید. بنابراین در بزرگسالانی که این نشانه‌ها را دارند، اختلالات اسیدهای چرب باید در‌ تشخیص افتراقی لحاظ شود.

این بیماران در هنگام فعالیت طولانی که انرژی مصرف شده در عضلات متکی بر اکسیداسیون اسیدهای چرب می باشند، دچار ضعف عضلانی می شوند.

اغلب میوگلوبینوری به دلیل تجزیه بافت عضله، در این بیماران  مشاهده می شود.

بیمارانی که فعالیت آنزیمی در آنها ناچیز یا به‌شدت کاهش یافته است، به اشکال شدید بیماری مبتلا و معمولاً هرسه بخش علائم فوق با هم مشاهده می‌شوند.

علائم بیماری در اغلب موارد به‌صورت اپیزودیک و به‌دنبال ناشتایی طولانی٬ استرس٬ ورزش، یا عفونت (بخصوص ویروسی) که اکسیداسیون اسیدهای چرب افزایش می یابد، ظاهر می‌شود اگر به‌موقع و صحیح برای درمان اقدام نشود پیش‌آگهی بد و مرگ‌و‌میر بالا پیش‌بینی می‌شود.

تجمع آسیل کارنیتین های سمی با زنجیره بلند بویژه در نقائص اکسیداسیون اسیدهای چرب با زنجیره بلند ممکن است باعث اسیدوز لاکتیک شدید در دوره نوزادی، آسیب عضله قلبی و صدمه کبدی مشابه با آنچه که در نقائص زنجیره تنفسی رخ می دهد شود.

به طور مثال بیماری MCAD یا Medium Chain Acyl CoA dehydrogenase Deficiency که شایعترین اختلال در گروه اختلالات اسیدهای چرب می باشد و با شیوع 1:10000 الی 1:14000. این بیماران زمانی دچار مشکل می شوند که به مدت طولانی تحت گرسنگی قرار بگیرند و یا تحت یک فرآیند عفونی قرار بگیرند (بدلیل نیاز بدن به تولید بیشتر انرژی). اولین تظاهرات بیماری در این افراد بین سه ماهگی تا دو سالگی بروز می کند.


MCAD عامل 1 تا 3% سندرم مرگ ناگهانی نوزاد (Sudden infant death syndrome) را تشکیل می دهد که به صورت شدیدترین فرم بروز می کند. در صورت تشخیص به موقع این بیماری می توان با درمان موثر آن یک پیامد خوب کلینیکی برای این بیماران همراه داشته باشد.

علائم بالینی کمیود کارنیتین شامل: کرامپ های عضلانی ملایم عود کننده تا ضعف شدید و مرگ می باشد.

عدم وجود کتوز به دلیل توقف اکسیداسیون اسیدهای چرب در کبد می باشد که گلوکونئوژنز را نیز کاهش می دهد.
 
کاهش اکسیداسیون اسیدهای چرب در داخل عضله، منجر به افزایش مصرف گلوکز و در نتیجه هایپوگلایسمی شدید می شودو فرد دچار اغماء هیپوکتوتیک می شود که می تواند با علائم نارسایی کبدی و افزایش آمونیاک خون همراه باشد.
 
دفع کلیوی مقادیر زیاد آسیل کارنیتین نیز می تواند منجر به کاهش ثانویه کارنیتین شود.
 
غالبأ در این دسته از بیماریها علاوه بر ترانس آمینازهای کبدی، مقادیر کراتین کیناز و اسید اوریک خون هم بالاست. 
 
در شیرخوار و یا کودک مبتلا به کاهش قند خون، مقادیر بالای اسیداوریک و کراتین کیناز (که هیچکدام بطور روتین در بررسی بالینی بخش اطفال چک نمی شوند) مشاهده گردید، نشانه هشدار دهنده ای برای حضور نقائص اکسیداسیون اسیدهای چرب می باشد.
 
 
مشخصات جنین های مبتلا به اختلالات اسیدهای چرب
 
بسیاری از جنین های مبتلا به اختلالات اسیدهای چرب به صورت:

  - اختلال رشد داخل رحمی (IUGR)،

  - نارسایی،

  - پره اکلامپسی،

  - کبد چرب حاد بارداری (Acute Fatty Liver of Pregnancy)

  - و سندرم HELLP.

 

غربالگری نوزادان:

  • طی غربالگری بیماریهای متابولیک در نوزادان 2 تا 7 روزه با استفاده از تست MS/MS مارکرهای مربوط به آسیل کارنیتین ها اندازه گیری می شود.
  • از جمله مارکرهایی که طی این غربالگری اندازه گیری می شوند می توان پروفایل آسیل کارنیتین ها را نام برد، که بعنوان مارکرهای اولیه غربالگری اختلالات اسیدهای چرب محسوب می گردند. در صورتی که درغربالگری نتیجه تست های فوق غیرطبیعی باشد، باید تست MS/MS 1 الی 2 روز بعد با خونگیری مجدد، تکرار شود. بدیهی است در صورت وجود مشکل آنزیمی میزان این مارکرها در نمونه دوم تغییرات بیشتری پیدا خواهند کرد.
  • مارکرهای ثانویه: بعد از تائید افزایش مارکرهای اولیه طی دو مرحله نمونه گیری فوق، تغییرات مارکرهای ثانویه طی دو مرحله نمونه گیری نیز محاسبه می شود.

در صورت مشاهده این تغییرات در مارکرهای ثانویه، جواب فرد به عنوان یک جواب "خارج از محدوده نرمال" تلقی و بعنوان یک تست "مشکوک" از نظر اختلالات اسیدها آمینه گزارش و انجام تست های تائیدی یا تشخیصی برای تائید تشخیص بیماری توصیه می گردد.

 

تشخیص:

  • انجام پروفایل اسیدهای ارگانیک در ادرار که به صورت افزایش اسیدهای دی کربوکسیلیک و آسیل گلایسین ها.
  • اندازه گیری سطح آنزیم ها در فیبروبلاست ها
  • بررسی میزان جذب کارنیتین در فیبروبلاست ها
  • انجام تست های ژنتیکی: امروزه تست های ژنتیکی خاصی وجود دارند (DNA tests) که با کمک آنها می توان در بافت جنین و یا خون فرد مورد نظر مشخص نمود که آیا حامل ژن معیوبی هستند یا خیر.

 

درمان:

هدف اصلی درمان در این بیماریها موارد ذیل می باشد:

  • سعی در جلوگیری از تجمع متابولیت سمی و نیز جبران ماده متابولیکی که دچار کمبود شده است
  • خروج ماده سمی انباشته شده در بدن با روشهایی مانند تجویز مایعات (برای جبران کمبود شیر خوردن، افزایش جریان گردش مایعات و اطمینان از دفع موثر متابولیت های توکسیک)
  • درمان با ویتامین ها (به عنوان کوفاکتورهای درمانی در موارد نقص و کمبود گروه های مرتبط و افزایش متابولیسم)

 

- این بیماران با اصلاح اندکی در رژیم غذایی به راحتی کنترل شده و زندگی نرمالی خواهند داشت.

- درمان عمدتاً با پرهیز از ناشتایی طولانی جهت نرمال نگه داشتن سطح قند خون (در فواصل بین 2 تا 6 ساعت فرد باید یک خوراک سبک کم چربی و پر گلوکز مصرف نماید)

- در برخی موارد تجویز کارنیتین (به خصوص در بحرانهای متابولیکی و کمبود ثانویه کارنیتین ناشی از دفع ادراری) می‌باشد. تجویز کارنیتن در MCAD سبب دفع بیشتر استرهای با زنجیره متوسط می شود.

- بسته به نوع بیماری، کنترل نوع و اندازه چربی های مصرفی اهمیت دارد.

- تجویز روده ای یا enteral، و یا داخل وریدی گلوکز ضروری است (برای اصلاح هیپوگلیسمی و تامین انرژی) تا نیاز به استفاده از چربی ها کاهش یابد.

- تغذیه روده ای یا enteral شبانه پودر نشاسته ذرت (Cornstarch) به عنوان منبع تامین گلوکز.

- با افزایش سن بچه با افزایش توده بدنی دفعات حملات کمتر می شود (بدلیل افزایش مقاومت به گرسنگی ناشی از افزایش توده بدنی).

- رژیم غذایی در اختلالاتی که با کمبود کارنیتین در ارتباط است می تواند حاوی تری آسیل گلیسرول های با زنجیره متوسط باشد، زیرا این اسیدهای چرب از طریق یک مکانیسم مستقل از کارنیتین وارد میتوکندری های می شود.

توجه:

بطور کلی 12% اختلالات کاملأ درمان می شوند. بیشتر از 55% اختلالات درمان سودمند بوده و منجر به ایجاد یک زندگی تقریبأ طبیعی می شود. در 33% موارد درمان کمترین اثر را دارد.

 

نکات تغذیه ای
• وضعيت کارنيتين

کاهش سطح کارنيتين آزاد در دو حالت ممکن است رخ دهد:
ο بچه هايي که از مادران مبتلا به کمبود کارنيتين متولد مي شوند.
ο کاهش کارنيتين ثانويه به اختلال متابوليک

هر دوي اين حالات باعث مي شوند سطح کارنيتين براي کونژوگاسيون ريشه هاي اسيل کافي نباشد. در چنين حالاتي در صورت وجود ارگانيک اسيدمي يا نقايص اکسيداسيون اسيدهاي چرب، افزايش بيومارکرها کمتر بوده و احتمال دريافت نتايج منفي کاذب افزایش می یابد.

در چنين مواردي و در صورت پايين بودن سطح کارنيتين خون، بايد بعد از تجويز کارنيتين به ميزان mg/Kg 100 آزمايشات مجدداً تکرار شوند. درمان غذایی با کارنیتین، سبب افزایش سطح پلاسمایی کارنیتین و ورود غیراختصاصی آن به داخل سلول می شود که برای این بیماران مفید است.

در مقابل، در بچه هايي که تحت درمان با کارنيتين هستند، کارنيتين بالا نبايد به اختلالات متابوليک نسبت داده شود.

 

 



Keton bodies 4:


لطفاً برای ارسال نظر ابتدا وارد حساب کاربری خود بشوید
اگر تاکنون ثبت نام نکرده اید ، روی این لینک کلیک کنید
ابزارها

جستجو در سایت

 

ورود به سایت

نام کاربری:
کلمه عبور: