مروری بر سونوگرافی NT و یا Nuchal Translucency
نوکال ترانسلوسنسی و یا همان NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین است.
به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهرههای گردن را NT می گویند.
در 95٪ موارد برای اندازهگیری NT میتوان از روش ترانس ابدومینال[2] استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال[3] استفاده شود.
از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را در محاسبه ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازهگیری به همراه اندازهگیری CRL[4] توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.
برای اطمینان از صحت اندازه گیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است.
عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:
1- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. اگر معیار اندازه گیری NT بازه زمانی سن جنین یا Gestational Age باشد CRL قابل قبول برای اندازهگیری NT بین 84- 45 میلیمتر می شود.
(توصیه می شود که محدوده 45 تا 84 میلی متر معیار بهتری برای اندازه گیری NT نسبت به معیار سن جنین می باشد).
2- تصویری که برای اندازهگیری NT مورد استفاده قرار میگیرد باید شامل نمای نیمرخ[5] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگنمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.
3- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[6] قرار داشته باشد.
اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[7] میتواند تا 0.4 میلیمتر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد[8] تا 0.6 میلیمتر افزایش کاذب در اندازهگیری NT ایجاد کند.
4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدوده NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[9] باشد.
توجه 1: در هنگام اندازهگیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند.
به این منظور باید در هنگام اندازهگیری NT منتظر حرکت خودبهخودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.
توجه 2: در 10- 5٪ موارد بند ناف به دور گردن میپیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازهگیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.
توجه 3: طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP[10] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیستها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل 100 عدد سونوی NT در سال است.
NTدر اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد.
بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد) دیده میشود به طوری که مقدار NT تا 8 میلیمتر بیشتر از مدین جنینهای نرمال افزایش مییابد، حال آنکه در تریزومیهای 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 2.5 میلیمتر بیشتر از مدین جنینهای نرمال است.
بعد از سندرم ترنر دومين عامل افزايش NT سندرم داون است.
به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش مییابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 45 میلیمتر، 2.1 میلیمتر و با CRL حدود 84 میلیمتر، 2.5 میلیمتر است. اعداد کمتر از 1.5 میلی متر هم به ندرت در جنین های ایرانی مشاهده می شود.
شانس بدنیا آمدن یک جنین سالم بر مبنای عدد NT در جدول ذیل آمده است:
1- منطقه ای که وابسته به CRL بوده و با افزایش قد نشسته جنین افزایش می یابد (که در واقع این منطقه NT های زیر 3.5 میلی متر و یا کمتراز 99 پرسنتایل را شامل می شود).
که 95% بچه های نرمال
5% جنین های مبتلا به سندرم داون
30% جنین های مبتلا به سندرم ادوارد
15% جنین های مبتلا به سندرم پاتو
20% جنین های مبتلا به سندرم ترنر
در این گروه قرار می گیرند.
2- منطقه ای که وابسته به CRL نبوده و معادل 3.5 میلی متر می باشد.
که مدیان NT در گروههای مختلف فرق می کند.
مدیان NT در جنین های نرمال 2.0 میلی متر
مدیان NT در جنین های سندرم داون 3.4 میلی متر
مدیان NT در جنین های سندرم ادوارد 5.5 میلی متر
مدیان NT در جنین های سندرم پاتو 4.0 میلی متر
مدیان NT در جنین های سندرم ترنر 9.2 میلی متر
افزایش NT در سایر اختلالات:
NT افزایش یافته گذشته از این که یک ابزار موثر غربالگری مشکلات کروموزومی است، میتواند نشانگر احتمال بالاتر سقط، مرگ جنین و تعداد زیادی از مالفورماسیونهای (بد شكلی های) مادرزادی و مشکلات ژنتیکی باشد.
در جنینهای نرمال از نظر کروموزمی شیوع مرگ جنین با افزایش NT، به طور تصاعدی بالا میرود. اکثریت جنینهایی که از بین میروند کمتر از 20 هفته هستند و NT افزایش یافته در آنها به سرعت تبدیل به هیدروپس شدید میشود.
65% موارد NT بالای 6.5 ميلی متر با اختلالات كروموزومی در ارتباط اند و ميزان مرگ و مير در اين موارد ١٩٪ است.
شیوع اختلالات ماژور جنینی در جنینهای نرمال از نظر کروموزومی با افزایش NT به سرعت بالا می رود و در NT بیشتر یا مساوی mm5/6 به 45% میرسد، شیوع مالفورماسیونهای زیر در NT افزایش یافته تفاوت معنیداری با جمعیت کلی نشان میدهد.
1- اختلالات قلبی و اختلالات شریانهای بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2.2 تا 2.8 میلیمتر است، یک جنین به اختلالات قلبی - عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5.3 میلیمتر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش مییابد).
2- فتق دیافراگماتیک
3- فتق نافی يا اگزومفالوس
4- Body stalk anomaly و يا آنومالی ساختاری بدن
3- نارسایی ریوی
4- دیسپلازی اسکلتی[11]، در واقع NT بازتابی از تجمع مایع در لنف پشت گردن بوده که با حرکت جنین تخلیه آن به خوبی صورت می گیرد در حالیکه در جنین های که مبتلا به مشکلات تحرکی می باشند این تخلیه به خوبی صورت نگرفته و در نتیجه سبب افزایش NT می شود.
5- عفونتهای مادرزادی
6- طیف وسیعی از سندرمهای ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین میشوند). مثل سندرم SLOS، هایپرپلازی مادرزادی نوزاد، سندرم نونان، Spiral Muscular Atrophy = SMA، سندرم Di George.
7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک
8- دو درصد جنینهای نرمال بدون داشتن هیچگونه مشکل خاصی NT بالا دارند.
پاتوفیزیولوژی افزایش NT
هتروژنیسیتی این اختلالات نشان میدهد که مکانیسمهای منجر به افزایش NT متعددند. مکانیسمهای پیشنهاد شده تاکنون عبارتند از:
1- اختلالات عملکرد قلب که در ناهنجاریهای قلب و عروق بزرگ مشاهده میشود.
- 45% بیماریهای قلبی - عروقی پاترن کروموزومی نرمال دارند، NT بالای 95 پرسنتایل را دارند و 20% موارد هم NT بالای 99 پرسنتایل را دارند.
- ریسک افزایش Tricuspid Regurgitation و موج معکوس در داکتوس ونوسوس در بیماریهای قلبی - عروقی بیشتر دیده می شود.
در تصویر ذیل بر اهمیت یافته های که همراه بیماریهای قلبی - عروقی می باشد اشاره می کند که باید توسط سونولوژیست دقت شود:
2- احتباس خون وریدی در سر و گردن
- که در فتق دیافراگماتیک و
- باریکی سینه :
- - در بیماری اسکتال دیسپلازیا و یا skeletal dysplasia
- - Jarcho- levin Syndrome دیده می شود
3- تغییر ترکیب ماتریکس خارج سلولی
مثل:
- بیماری های achondrogenesis type II,
- Nance-Sweeney syndrome,
- Osteogensis imperfecta type II)
- و یا اختلالاتی که در رسپتورهای فاکتور رشد فیبروبلاستی بوجود می آید مثل:
- - achondroplasia
- - thanatophoric dysplasia
- و یا اختلالات مربوط به متابولیسم سنتز پراکسی زوم ها (نظیر بیماری Zellwegar)
4- عدم درناژ لنفاتیک به خاطر نمو غیرعادی یا تأخیری سیستم لنفاتیک یا اختلال در تحرک جنین
مثل:
- سندرم ترنر،
- سندرم Noonan
این سندرم جزو گروهی از اختلالاتی است که به آن RASopathy Disorders گفته می شود. جزو بیماریهای اتوزومال غالب می باشد.
- congenital lymphedema
- و یا اختلالات نوروماسکولار نظیر:
- - fetal akinesia deformation sequence
- - دیستروفی مایوتونیک
- - و یا بیماری SMA که مخفف بیماری Spinal Muscular Atrophy یدده می شود،
که همه این بیماریها با کاهش حرکت جنین منجر به نقص در تخلیه سیستم لنفاوی و در نتیجه احتباس مایع می شود).
5- آنمی
- توجه شود که آنمی های شدید ایمیون تا قبل از 16 هفتگی رخ نمی دهد ولی آنمی های ژنتیکی نظیر:
- - آلفا - تالاسمی،
- - آنمی Blackfan-Diamond
- - congenital erythropoietic porphyria
- - dyserythoropietic anemia
- - Fanconi anemia
- - congenital infection - related anemia
6- عفونتهای مادرزادی
- این عفونت ها عامل 10% موارد هیدروپس فتالیسی هستند که در سه ماهه دوم و سوم دیده می شود و غیر قابل توضیح (unexplained) می باشند.
- فقط در 1.5% موارد، شواهدی از یک عفونت اخیر در مادران دیده می شود و جنین به ندرت آلوده می شود.
- تنها عفونتی که ثابت شده باعث افزایش NT می شود ویروس Parvovirus B19 بوده که با اختلال در عملکرد میوکارد و انمی شدید در نوزاد (ناشی از مهار هموپوئیزیز) سبب افزایش NT می شود.
7- هیپوپروتئینمی جنین
- congenital nephrotic syndrome
اهمیت بالینی این یافتهها و تئوریها در این است که NT افزایش یافته امروزه یک اندیکاسیون اکوکاردیوگرافی فوق تخصصی جنین محسوب میگردد و این اندیکاسیون در کنار اندیکاسیونهای دیگری چون دیابت شیرین مادر در حاملگی و سابقه بیماری مادرزادی قلبی در مادر یا در فرزند قبلی قرار میگیرد.
مسئله بسیار مهم دیگر در NT افزایش یافته همانطور که پیشتر نیز به آن اشاره شد انجام یک سونوگرافی ژنتیک دقیق برای کشف سایر آنومالیهای ساختمانی یا سندرمهای ژنتیکی است.
خلاصه ای از بیماریهایی که می تواند افزایش NT را ایجاد کند در تصویر ذیل دیده می شود:
در خانمهای بارداری که در سه ماهه اول حاملگی جهت غربالگری مشکلات کروموزومی مراجعه میکنند، NT افزایش یافته میتواند نشانگر مشکلات کروموزومی، مالفورماسیونهای جنینی و نتایج نامطلوب حاملگی باشد.
با این حال باید والدین را مطلع کرد که در NT بین 95 تا 99 پرسنتایل احتمال تولد نوزاد سالم بیش از 90% است.
اکثر اختلالات مربوط به NT بالا را میتوان با انجام:
- نمونهبرداری از پرزهای جفتی در هفته های 11 تا 13
- آمنیوسنتز و انجام Chromosomal Microarray Analysis و یا CMA (که برای تشخیص اختلالات ژنتیکی و کروموزومی که مربوط به حذف و یا اضافه شدن قسمتی از یک کروموزومی می باشد)
- و سونوگرافی ژنتیک
در وقت مناسب تشخیص داد و در صورتیکه هیچکدام از این مشکلات وجود نداشته باشد به جنین سالم اجازه بقا داد.
دیده شده که CMA % در کنار یک NT بالا و کاریوتایپ نرمال می تواند 5% اختلالات دیگر مربوط به افزایش NT را تشخیص دهد (البته انجام تست فوق نیازمند مشاوره ژنتیک بوده تا تمام مزایا و محدودیت های تست نظیر ازدواج خویشاوندی، بیماریهای شروع شونده در بزرگسالی، عدم گرفتن جواب و غیره برای بیمار تشریح شود).
نحوه مدیریت بیمارانی با NT بالا
بهتر است که همیشه گزارش NT با توجه به قد نشسته جنین و یا CRL مقایسه و بصورت پرسنتایل گزارش شود.
طبق این فرمت گزارش دهی ما سه حالت تفسیری خواهیم داشت:
1- NT کمتر از 95 پرسنتایل می باشد ، که در محدوده کم خطر محسوب می شود.
2- NT بین 95 الی 99 پرسنتایل می باشد، که در محدوده خطر بینابین محسوب می شود.
در مواقعی که میزان NT بین 95 تا 99 پرسنتایل قرار می گیرد:
- از آنجائیکه شیوع اختلالات کروموزومی در این گروه بین 3.5 تا 3.7% است، بنابراین بهتر است کاندید انجام تست های با قدرت تشخیص بالاتر برای بررسی اختلالات کروموزومی بشوند (مثل تست NIPT).
- احتمال اختلالات ساختاری در این گروه 2.5% می باشد ، بنابراین کاندید انجام آنومالی اسکن در هفته های 18 تا 20 بشوند.
- واحتمال اختلالات قلب و عروقی در این گروه 0.5% است، بنابراین بهتر است این افراد کاندید اکوکاردیوگرافی شوند.
3- عدد NT بیش از 99 پرسنتایل (و یا بیشتر از 3.5 میلی متر صرف نظر از عدد CRL) می باشد، جزو گروه پر خطر بوده و بهتر است علاوه بر آمنیوسنتز ، درخواست Chromosomal Microarray Analysis و یا CMA شوند.
[3] . transvaginal
[4] . Crown-Rump Length (= CRL)
[5] . mid-sagital
[6] . neutral
[7] . flexed position
[8] . hyperextended position
[9] . inner to inner
[10] . BC Prenatal Genetic Screening Program (=BCPGSP)
[11] . skeletal dysplasia
-
مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین PAPP-A در خون
-
مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافی دوران بارداری
-
مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری
-
استریول غیر کونژوگه (unconjugated Estriol or uE3) و یا مارکر مرگ جنین
-
تاثیر سن پدر بر روی افزایش ریسک سندرم داون
-
موارد افزایش AFP در بارداری (بروز شده)
-
غربالگری سه ماهه اول (بروز شده)
-
راه اندازی تست cffDNA و یا NIPT در ایران تحت لیسانس کمپانی Premaitha انگلستان (بروز شده)
-
آخرین پروتکل پیشنهادی غربالگری دوران پره ناتال برای اختلالات کروموزومی بر مبنای پروتکل Contingent NIPT (بروز شده)
-
نکات مهم گایدلاین مشترک SOGC-CCMG - شماره 348، سپتامبر 2017
سلام وقت بخیر،من ۲۴سالمه و ۵۹یا۶۰کیلو هستم و crl=۴۲mmهستش و ntدرسونو2.5و در ازمایش 2.61بود ومقدار FB hcg=15.8ng/ml بود و momهم 0.33هستش..مقدارpapp-aهم1.59mlu/mlو برای momهم 0.76 بود...و من قبلا یک سقط در هفته7داشتم که به علت تشکیل نشدن قلب بود و لکه بینی داشتم..و باهمسرم دختردایی پسرعمه هستیم..لطفا راهنماییم کنید .استرس دارم.نوشته احتمال ابتلابه تریزومی18/13مثبته